Warszawa, 24 paĹşdziernika 2014 r.

WNIOSEK
o wydatkowanie Å›rodków publicznych o wartoÅ›ci szacunkowej do 14.000 €.

1. Komórka wnioskujÄ…ca: SG
2. Przedmiot wniosku: UrzÄ…dzenie wielofunkcyjne Xerox Workcentre 3325

Ala ma kota


3. Uzasadnienie wniosku: konieczność zastÄ…pienia zużytych sprzÄ™tów (fax, drukarka) w sekretariacie PSK


4. Termin realizacji wniosku: 29 paĹşdziernika 2014 r.

…………………………………………..
/Data i podpis kierownika komórki/

5. Weryfikacja przedmiotu zakupu: PrzeglÄ…d ofert z portalu Allegro.pl, sklepów internetowych Agito.pl oraz Morele.net


6. Szacunek wartości wydatku: 1700 zł

…………………………………………..
/Data i podpis prowadzącego postępowanie/

7. Środki finansowe przewidziane w §….. / nie przewidziane w planie finansowym na …… r. na realizacjÄ™ wnioskowanego zakupu.

…………………………………………..
/Data i podpis GÅ‚ównego KsiÄ™gowego/

8. AkceptujÄ™ / nie akceptujÄ™ przedstawiony wniosek:

/przyczyna odmowy akceptacji wniosku/

Warszawa, ………………..2014 r. …………………………………………..
/PieczÄ…tka i podpis osoby akceptujÄ…cej wydatek/